WNIOSEK na dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

701… .… . 2013

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………..…

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………….……

Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………..……. …………………………………………………………………………………………….................

Data urodzenia ……………………………………………………………………………………..

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………….

POSIADANE ORZECZENIE**

a) o stopniu niepełnosprawności ? znacznym ? umiarkowanym ? lekkim

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów ? I ? II ? III

c) ? o całkowitej ? o częściowej niezdolności do pracy

? o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym

? o niezdolności do samodzielnej egzystencji

d) ? o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** ? TAK (podać rok) ……………….. ? NIE

Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** ? TAK ? NIE

Imię i nazwisko opiekuna …………………………………………………………………………………..

(wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił ……………........ zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …..… .

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***

…………………………………………… ……………………………………….……

(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu

** Właściwe zaznaczyć

*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne

Wypełnia PCPR …………………………………… ……………………………………………. (data wpływu wniosku do PCPR) ( pieczęć PCPR i podpis pracownika)

Oświadczenie

osoby niepełnosprawnej dla PCPR w Drawsku Pomorskim

Nazwisko i imię …………. …………………………………………………………………….

PESEL ……………………………. Adres zamieszkania …………………………………...

……………………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych we wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Drawsku Pomorskim oraz udostępnianie ich innym podmiotom w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy jego realizacji oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

…

........................................................ …………………………………………

(data) (czytelny podpis Wnioskodawcy

w przypadku dziecka podpis rodzica,

opiekuna prawnego pełnomocnika)

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Ja …………………………………………………………syn/córka ………………………….

(imię i nazwisko) (imiona rodziców)

urodzona/y ………………………………….. seria ………. nr ……………………….

( data urodzenia) ( dowód osobisty)

zamieszkała/y ………………………………………………………………………………….

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

Imię i nazwisko			Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą	Przeciętny miesięczny dochód za kwartał poprzedzający miesiąc w którym składany jest wniosek
1 .		…………………………………………	Wnioskodawca	…………………………………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa			X	X
2.	……………………………………………		…………………………	…………………………………
3.
4.
5.
6.
7.
			Razem dochód ……………………………..

Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego „kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że:

1. Rodzina moja składa się z ………………..… osób.

2. Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosi:….……………………… zł.

Dane powyższe podaję zgodnie ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez Starostwo Powiatowe w Drawsku Pomorskim środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez Starostwo płatności tych środków.

…………………………………… …………………………………..………

(data) ( czytelny podpis oświadczającego)

701…. …… .2013

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO

(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

bądź opiekun prawny)

Imię i nazwisko uczestnika turnusu …………………………………………….…

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………..

Adres zamieszkania*.........................................................................................

…………………………………………………………………………………………

Rodzaj turnusu……………………………………………………………………….

Termin turnusu: od …………………2013 r. do …………….…2013 r.

Dane organizatora turnusu:

Nazwa i adres z kodem pocztowym ................................................................

………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus:

Nazwa i adres z kodem pocztowym ………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników.

............................................... ……………………………….……

(data) (czytelny podpis Wnioskodawcy

w przypadku dziecka podpis rodzica,

opiekuna prawnego pełnomocnika)

• W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

..................................................................

( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

lub gabinetu lekarskiego)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Imię i nazwisko .............................................................................................................

PESEL albo numer dokumentu tożsamości .................................................................

Adres zamieszkania* .................................................................................................... .......................................................................................................................................

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**

­­­? dysfunkcja narządu ruchu ? dysfunkcja narządu słuchu

? osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim ? upośledzenie umysłowe

? dysfunkcja narządu wzroku ? padaczka

? choroba psychiczna ? inne schorzenie (jakie?)

……………………………………

? schorzenie układu krążenia ? inna dysfunkcja (jaka?)

..………………………………….

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie

? NIE

? TAK - uzasadnienie ............................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uwagi:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

** Właściwe podkreślić.

............................................................. ...................................................................

( data) ( pieczątka i podpis lekarza)

Oświadczenie

opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR w Drawsku Pomorskim

Nazwisko i imię opiekuna ……………………………………………………………………..

PESEL ………………… Adres zamieszkania ……………………………………….……..

……………………………………………………………………………………………………

Jako opiekun osoby niepełnosprawnej ………………………………………………………

/imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej/

zobowiązuję się do sprawowania nad nią opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.

Oświadczam, że * :

- nie będę / będę pełnił funkcji /ę członka kadry na tym turnusie

- nie jestem/jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby

- ukończyłem/am - nie ukończyłem/am 18 lat lub

- 16 lat i jestem/ nie jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.

- jestem /nie jestem mieszkańcem powiatu drawskiego zgodnie z właściwością miejscową, zamieszkuję na terenie powiatu …………………………..… i podlegam pod PCPR w ……………………………………………………………………………………

/adres PCPR, kod pocztowy, telefon kontaktowy/

* Niepotrzebne skreślić

Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego „kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że dane powyższe podaję zgodnie ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

W przypadku podania przez opiekuna informacji niezgodnych z prawdą, informacja na podstawie, której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a opiekun zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez Starostwo Powiatowe w Drawsku Pomorskim środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez Starostwo płatności tych środków na konto organizatora turnusu.

………………………….. ………………………………….………..

(data) (czytelny podpis opiekuna)

Oświadczenie

opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR w Drawsku Pomorskim

Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych we wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Drawsku Pomorskim oraz udostępnianie ich innym podmiotom w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy jego realizacji oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

…

………………………….. ………………………………….……….…

(data) (czytelny podpis opiekuna)