75.... . ........... . 2013

 

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON na zaopatrzenie

 w sprzęt rehabilitacyjny

 

1. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej/dziecka niepełnosprawnego.............................

    ……………………………………………………………………………………………….

2. Data urodzenia .................................................PESEL: .......................................................

3. Adres zamieszkania: ..............................................................................................................

   …………………………………………………………………………………………………

4. Adres do korespondencji:......................................................................................................

5. Telefon kontaktowy: ..............................................................................................................

6.  Posiadane orzeczenie *:

a)  o stopniu niepełnosprawności:    ZNACZNYM      UMIARKOWANYM      LEKKIM

b)  o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów:        I                   II                              III

c)  o całkowitej /o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy  

     w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji^*

d)  o niepełnosprawności

7. Numer identyfikacji podatkowej NIP ..................................................................................

8. Cel dofinansowania /nazwa sprzętu rehabilitacyjnego/  ..................................................

…………………………………………………………………………………….

.                        

 

........................................................................                                             ....................................................................................

                  miejscowość / data                                                                                     czytelny  podpis Wnioskodawcy

                                                                                                            /w przypadku dzieci podpis rodzica, opiekuna prawnego , pełnomocnika 

^*   właściwe zaznaczyć

*********************************************************************************************

 

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekun prawny/Pełnomocnik

 

 

Imię i nazwisko		PESEL
		NIP
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica, nr domu
Data urodzenia		Telefon
Dowód osobisty: seria i nr ............................... data wydania....................... Wydany przez kogo.................................................................................................................................................
Ustanowiony: 1) Opiekunem / 2) Pełnomocnikiem ………………………………. Ad. 1) Postanowieniem Sądu Rejonowego.....................................................           z dn. ................................... sygn. akt ............................................ Ad.2) Na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ............................................z dn. ....................... repet. nr ........................ …………………………………………………………………………………………...

 

 

 

 

Oświadczenie

dla PCPR w Drawsku Pomorskim

 

Nazwisko i imię…………………………………………...................................................................

PESEL……………………………………………………………………………………………….……

Adres zamieszkania …………………………………….………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych               we wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych  zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny w  bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Drawsku Pomorskim oraz udostępnianie ich innym podmiotom w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy jego realizacji oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną zgodnie z ustawą z dnia  29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z  2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

 

 

……………………………..                            …..……………………………………….………              

   (data)                                                                               (czytelny podpis Wnioskodawcy

                                                 w przypadku dziecka podpis  rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika)

*****************************************************************************************************************

 Do wniosku dołącza się:

    1. Kopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art.1, art.5 pkt 1a lub art.62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r.(w PCPR  należy przedstawić do wglądu oryginał dokumentu w celu potwierdzenia za zgodność z oryginałem),

2. Oświadczenie o dochodach  Wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwiedomowymza kwartał (rok podzielony jest na cztery kwartały)  poprzedzający MIESIĄC  złożenia wniosku,

1. Oświadczenie – zgoda na przetwarzanie danych osobowych,
2. Opinia lekarza specjalisty dotycząca zasadnościzakupu sprzętu rehabilitacyjnego z informacją czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu,
3. Kopia dowodu osobistego Wnioskodawcyw przypadku dziecka jego rodzica/opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego,
4. Kosztorys sprzętu rehabilitacyjnegonp. faktura proforma, wycena sprzedawcy
5. Odręczne oświadczenie o udziale własnym w wysokości minimum 40% do zakupu ( nazwa wskazanego we wniosku) sprzętu rehabilitacyjnego.

 

 

O dofinansowanie ze środków Funduszu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli: a) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,        podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za     kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku  nie przekracza kwoty:  -   50% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2 pkt 4 ustawy, zwanego dalej        ”przeciętnym wynagrodzeniem” , na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym,       -  65 przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej,         b) zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego           sprzętu.

                                  

                                      WYPEŁNIA PCPR

                                                                                           

 

 

 

…………………………………………………                                             …………………………………...........................

                   DATA WPŁYWU WNIOSKU                                                                         PIECZĘĆ  PCPR I PODPIS PRACOWNIKA                                                                                                          

 

              

 

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

 

 

Ja ……………………………………………………………. syn/córka ……………..………………………….

             (imię i nazwisko)                                                                     (imiona rodziców)

 

urodzona/y ……………………………………... seria ……..…. nr …………………..……………………..…

                             ( data urodzenia)                                                        ( dowód osobisty)

 

zamieszkała/y …………………………………………………………………………………………………..…                 

                                                       (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

 

 

Imię i nazwisko		Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą	Przeciętny  miesięczny dochód  obliczony za  kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
1 .	…………………………………………	Wnioskodawca	…………………………………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa		X	X
2.	…………………………………………	…………………………	…………………………………
3.
4.
5.
6.
7.
		Razem  dochód   ……………………………..

 

Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego„kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że:

1.  Rodzina moja składa się z ………………..…osób.

1. Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów art. 3  ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.). - tekst artykułu 3 w/w ustawy w załączeniu, za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku

 

      wynosi: ….……………………… zł.

 

Dane powyższe podaję zgodnie ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana        a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez Starostwo Powiatowe w Drawsku Pomorskim środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez Starostwo płatności tych środków. 

 

 

 

  …………………………….…                                ……………………………………

                   (data)                                                  ( czytelny podpis oświadczającego) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...........................................

pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

lub gabinetu lekarskiego

 

 

OPINIA LEKARSKA

DOTYCZACA ZASADNOŚCI ZAKUPU SPRZĘTU REHABLILITACYNEGO

DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

 

 

Imię i nazwisko .........................................................................................

PESEL ...................................................................................................... 

Adres .......................................................................................................

…………………………………………………………………………………………..

 

Rodzaj schorzenia .....................................................................................

.................................................................................................................

 

Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego .................................................................

.................................................................................................................

 

Uzasadnienie celowości zakupu w/w sprzętu rehabilitacyjnego oraz jego wpływ na poprawę sprawności psychofizycznej osoby niepełnosprawnej:

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu ............................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

 

 

 

     ....................................                               .....................................

 miejscowość, data                                                     pieczątka i podpis lekarza

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...................................................                          …………………………, dnia ........................

                 pieczątka sklepu

 

 

 

 

 

K O S Z T O R Y S

 

 

 

 

Dla.....Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Drawsku Pomorskim….........

/nazwa instytucji/

 

na zakup sprzętu rehabilitacyjnego...............................................................................................

 

firmy..............................................................................................................................................

 

Cena sprzętu.....................................................zł,  ilość sprzętu.............................................szt.

 

Wartość sprzętu...............................................zł, słownie........................................................ 

 

………………………………………………………………………………………………....zł

                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                        ...........................................

                                                                                                                       podpis wystawiającego kosztorys